1978年にRobert G.Edwards氏とPatrick Steptoe氏らにより、世界初の体外受精による児(Louise J. Brown氏)が誕生しました。それ以降、急速に生殖補助医療技術が世界に普及し、不妊女性が子どもを得られる機会は近年増えてきております。日本においても、体外受精による出生児は約3%にものぼり、生殖補助医療技術により多くの不妊夫婦に福音がもたらされています。
 しかしながら、生まれつき子宮がない女性や子宮腫瘍などにより子宮を摘出された子宮性不妊患者は、自らのお腹で子どもを育て、出産することは不可能であるのが現状です。子宮性不妊患者が唯一夫婦間の子どもを得ることができる方法として、海外においては代理母による代理懐胎・代理出産が行われている国もありますが、倫理的・法律的・社会的・医学的な問題が多く内包され、日本では現在のところ公的には認められておりません。このような背景の中、近年の移植技術、微小血管吻合技術、組織保存技術の向上や免疫拒絶のメカニズムの解明、免疫抑制剤の開発に伴い、これらの子宮性不妊患者が自らの子どもを得るために、「子宮移植」という新たな生殖補助医療技術が考えられるようになってきました。


 子宮移植は、提供者(ドナー)からの子宮の提供で、子宮の移植を受けた受容者(レシピエント)の妊娠及び出産を目的とします。子宮は生命に関わる臓器ではありませんが、本技術は、いわば臓器移植として位置付けられます。その流れは、現在以下のように考えられています。
 まず夫婦の受精卵を事前に凍結保存しておき、レシピエントにドナーの子宮を移植します(卵巣の移植は行いません)。次に移植された子宮がレシピエントの体に生着したのを確認し、1年以上かけて拒絶反応の確認や免疫抑制剤を減量します。それから、拒絶反応などの問題がないことを確認した後に、夫婦の受精卵を子宮に戻します(胚移植)。その後、妊娠した場合は厳重な妊娠管理のもと、子どもを帝王切開で出産します。
 出産後に子宮を摘出した場合は、レシピエントは免疫抑制剤を一生服用する必要がなくなるため、通常の臓器移植医療と異なり、一時的な移植とも考えられます。

(子宮移植の概要)


 子宮移植のレシピエントの対象は、子宮性不妊女性となります。すなわち、子宮が存在しない、もしくは子宮は存在しますが妊娠や出産する能力が備わっていない子宮をもつ女性です。子宮性不妊症は大きく分けると先天性及び後天性に分類されます。
 先天性は、生まれつき子宮や腟を欠損する先天性腟欠損症(MRK症候群、ロキタンスキー症候群とも呼ばれます)や子宮低形成、子宮奇形などが該当します。後天性は、子宮悪性腫瘍、良性疾患(子宮筋腫や子宮腺筋症など)、産後の大量出血などで子宮摘出を余議なくされた場合や子宮内の高度の癒着により妊孕能を失った場合(アッシャーマン症候群とも呼ばれます)などが挙げられます。
 子宮移植のドナーの対象は、生体ドナーと死体ドナーに分けられます。生体ドナーは親族及び第三者が、死体ドナーは脳死及び心停止患者が候補者として考えられています。言うまでもなく、いずれの候補者においても、臓器提供は、自発的な意思決定のもとで行われなければなりません。


 女性臓器の移植研究の歴史は1960年代から卵管因子が原因の不妊症に対して卵管移植を試みたことから始まりました。ウサギ、イヌ、ブタ、ヒツジなどの動物モデルにおける卵管移植により妊娠に成功しましたが、ヒトにおける卵管移植においては当時は妊娠に至りませんでした。その後、卵管に血流を保つために卵管単独ではなく、子宮も含めた移植が提案され、この基礎実験が行われ始めたのが子宮移植の歴史の始まりです。しかしながら、体外受精−胚移植の生殖補助医療技術の誕生により、卵管移植のニーズがなくなり、それと同時に子宮移植の研究も衰退していきました。
 子宮移植の基礎実験が再び盛んに進められるようになったのは、後述する2000年のヒトでの初の子宮移植の報告以降です。当初は小動物であるマウス、ラット、ウサギが中心に行われましたが、その後、大動物であるブタ、ヒツジ、非ヒト霊長類(ヒヒ、カニクイザル)を用いた研究が報告されるようになりました。私達日本のグループもカニクイザルを用いて2010年より実験を行っています。動物基礎実験においては、非ヒト霊長類における自家移植後の出産は我々日本グループが報告していますが、免疫抑制剤を用いた同種移植後の出産はラット及びヒツジしか報告されていないため、まだまだデータは十分とはいえず、今後も引き続き基礎研究での検証が必要と思われます。

(世界で子宮移植研究を行っているグループ)

(基礎実験の報告)


 現在までにサウジアラビア、トルコ、スウェーデン、中国、アメリカにおいて、計13例のヒトへの子宮移植の臨床応用がなされ、5例の出産が報告されていおります。(2016年5月現在)

サウジアラビア

 子宮移植は2000年に世界で初めてサウジアラビアにて生体間で行われました。レシピエントは産後の大量出血で6年前に子宮摘出を余儀なくされた26歳の女性で、ドナーは46歳の両側卵巣嚢腫の手術を受けた女性でした。移植した後、2度の月経が認められましたが、移植された子宮が骨盤内に十分に固定されていなかったことから、移植後99日目に子宮が腟内へ逸脱してしまい、その結果、血管の中に血栓ができ、子宮が壊死して摘出される結果となりました。
 ヒトへの臨床応用の前に十分な基礎実験が行われていなかったことから、この報告を契機に国際的に動物での基礎実験が急速に進められました。

トルコ

 世界で2例目の子宮移植は、2011年8月トルコで行われました。これは世界で初めての脳死ドナーからの子宮移植でもありました。ドナーは22歳の交通事故によって脳死となった患者で、レシピエントは2年前に空腸を用いて造腟術を施行した21歳の先天性腟欠損症(MRK症候群、ロキタンスキー症候群とも呼ばれます)の患者でした。術後20日目に月経が再開し、高度な拒絶反応を認めず、規則正しい月経がみられ、2013年4月に凍結融解胚移植による妊娠が報告されました。しかし、残念ながら、妊娠初期で流産に至ってしまいましたが、現在も次の妊娠を計画中です。

(写真はトルコの研究代表のオズカン教授)

スウェーデン

 世界で3例目の子宮移植は2012年9月にスウェーデンで行われました。これは初めての母子間での子宮移植でもありました。2件の手術が行われましたが、ドナーはいずれも閉経後の母親で、レシピエントは30歳代の娘(ロキタンスキー症候群及び子宮頸癌による子宮摘出後)でした。その後、スウェーデンのグループは2013年春までに計9件の生体間の子宮移植を施行しております。
 9件の対象者の内訳は、レシピエントは、8例がロキタンスキー症候群、1例が子宮頸癌術後の方です。ドナーは、5例が母親で、姉、義母、おば、友人がそれぞれ1例ずつでした。平均年齢はレシピエントが31.5歳(27-38歳)、ドナーが53.0歳(37-62歳)でした。また、ドナーのうち5人の方は閉経後でした。9例中2例に繰り返す子宮内感染と血管内血栓によって術後に子宮が摘出されましたが、他7例に対しては、高度な拒絶反応もみとめず、2014年2月より事前に凍結した受精胚移植が開始されました。そして、ついに2014年10月に世界で初めて子宮移植後の出産例が報告されました。レシピエントは35歳のロキタンスキー症候群の患者で、ドナーは61歳の閉経後の友人でありました。免疫抑制剤を服用しながら、1回の胚移植にて妊娠に至り、妊娠中胎児の発育に異常は認めませんでした。妊娠31週5日に母体に妊娠高血圧症候群を認め、帝王切開により児(1775g)を出産しました。早産ではあったものの、母児ともに経過は良好であるとのことです。
 さらに、2014年12月に子宮頸癌術後の方、ロキタンスキー症候群の方からの出産の追加報告があり(ドナーはいずれも母親)、その後の報告も含め、これまでにスウェーデンチームからは計6名の患者様から計8名の出産がなされ、子宮移植によって子供を授かることがついに現実となりました。
 2018年1月の時点で約40例の子宮移植が海外で行われ、これまでに9名の子どもが出産しております。

(写真はスウェーデンの研究代表のマッツ・ブランストローム教授)


 子宮移植が通常の臓器移植の概念と大きく異なるのは、ドナー及びレシピエントだけでなく、新たに生まれてくる子どもの存在です。また、臓器移植は生命の維持のための治療として行われますが、子宮は生命維持臓器ではないため、いわばQOL(生活の質)の向上のための移植ともいえます。さらに、通常の臓器移植は移植後、一生免疫抑制剤を服用しなければなりませんが、子宮移植は出産後に子宮を摘出ることを前提にした場合は、それにより免疫抑制剤の服用を中止することができ、一時的な臓器移植として位置付けられるかもしれません。
 子宮移植の課題には、多くの医学的、倫理的、社会的問題が挙げられます。その中でも特にレシピエント、ドナー、生まれてくる子どもの抱えるリスクは最大限配慮されなければなりません。また現時点ではわかっていないリスクも多く存在する可能性もあります。
 さらには、他の臓器移植同様に第三者からの子宮の提供は女性の身体を資源化する側面や臓器売買の危険性が内包されていることに十分留意しなければなりません。また、子宮移植によって生まれてくる子どもの福祉は最大限に保障されなければならず、それが守られるように慎重な医学的・倫理的・社会的配慮が払わらなければなりません。
 子宮移植は周術期や術後において、ドナー、レシピエント、生まれた子どもに対して、多岐にわたるケアが必要とされます。そのため、子宮移植は産婦人科だけでなく、様々な領域にまたがる医療であり、幅広い職種で構成されたチーム医療体制が必要です。すなわち、十分なサポート体制の基盤が構築された上で考慮されるべき医療と考えます。

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